La conjonctivite infectieuse, la kératite infectieuse restent difficiles

Les infections de la surface oculaire comprennent la conjonctivite infectieuse et la kératite infectieuse.

La conjonctivite infectieuse est beaucoup plus fréquente, avec une incidence estimée de 3 à 6 millions de cas par an aux États-Unis. La kératite infectieuse est 100 fois moins fréquente, avec 30 000 à 75 000 cas par an, mais plus souvent menaçante pour la vue.

La plupart des conjonctivites infectieuses, 65% à 90%, sont d'origine virale, l'agent pathogène le plus courant étant l'adénovirus. Le test de conjonctivite adénovirale QuickVue disponible auprès de Quidel est un outil de dépistage utile. La conjonctivite à adénovirus est extrêmement contagieuse et la prudence est recommandée lors de la consultation et du traitement de ces patients. De nombreuses cliniques ophtalmologiques ont une soi-disant «salle des yeux rouges» où les patients atteints d'une éventuelle conjonctivite infectieuse sont dirigés pour éviter d'infecter le personnel ou d'autres patients.

Il n'y a pas de thérapie approuvée par la FDA pour la conjonctivite adénovirale, et la plupart des cas sont spontanément résolutifs. Certains ont rapporté qu'une combinaison de 1% de povidone-iode dans un bain oculaire ou des larmes artificielles conservées au BAK peut être utile pour réduire les symptômes et raccourcir la durée de l'excrétion virale. Zirgan (gel ophtalmique de ganciclovir, Bausch + Lomb) hors étiquette a également été recommandé par certains. Le sous-ensemble de kératoconjonctivite épidémique peut menacer la vue avec le développement d'infiltrats sous-épithéliaux visuellement significatifs. De nombreux ophtalmologistes ont souffert d'infections épidémiques de kératoconjonctivite subies dans leur pratique.

La plupart des cas de conjonctivite infectieuse restants sont d'origine bactérienne et les agents pathogènes les plus courants sont Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus à coagulase négative, Haemophilus influenzae et le redoutable Pseudomonas aeruginosa. Cependant, de nombreuses autres espèces microbiennes, y compris des bactéries plus rares, des champignons, des chlamydia et même des Acanthamoeba, peuvent être en cause. Les ulcères cornéens sont souvent d'origine bactérienne, mais les causes virales, y compris l'herpès simplex et le zona ainsi que les autres microbes énumérés ci-dessus, sont également courantes.

De nombreuses études ont montré que nous, les ophtalmologistes, sommes incapables de différencier l'agent pathogène de la conjonctivite infectieuse et de la kératite infectieuse. Étant donné que la plupart des cas de conjonctivite infectieuse ne menacent pas la vue, un traitement empirique est souvent utilisé sans identifier l'agent pathogène incitatif. Dans les kératites infectieuses plus rares, surtout si elles sont plus centrales sur la cornée, le diagnostic biologique est approprié. Classiquement, nous nous sommes appuyés sur le grattage cornéen avec placement de l'échantillon sur des lames de verre pour la coloration de Gram et Giemsa ainsi que la culture de stries C sur gélose au sang, gélose au chocolat et milieu de Sabouraud.

Nous avons maintenant un autre diagnostic utile dans HealthTrackRx et d'autres panels PCR. J'encourage chaque ophtalmologiste à se familiariser avec un panel de diagnostic PCR, qui peut aider à identifier des agents pathogènes plus rares, notamment les champignons, les Acanthamoeba et les infections herpétiques atypiques. Un simple écouvillon ou des grattages placés sur un écouvillon peuvent générer un diagnostic d'agent pathogène en 24 heures avec des informations sur la sensibilité aux antimicrobiens. Les études Ocular Tracking Resistance in US Today (Ocular TRUST) et Antibiotic Resistance Monitoring in Ocular Microorganisms (ARMOR) confirment que la résistance antimicrobienne de tous les agents pathogènes est en augmentation. De nombreuses espèces de staphylocoques sont résistantes à la méthicilline et, dans une série, 15 % étaient également résistantes aux fluoroquinolones, un antibiotique courant sélectionné pour le traitement d'initiation.

Cela a motivé de nombreux spécialistes de la cornée qui traitent les ulcères cornéens les plus menaçants pour la vue à initier un traitement avec des antibiotiques combinés enrichis. Une filiale de Harrow, ImprimisRx, a récemment fabriqué Fortisite, un collyre composé contenant 1,5 % de tobramycine et 5 % de vancomycine, disponible sur ordonnance médicale. Certains médecins gardent une bouteille de Fortisite à portée de main dans leurs cliniques pour l'initiation d'un traitement contre les infections menaçant la vue.

La conjonctivite infectieuse et la kératite infectieuse restent un défi courant pour le professionnel de la vue. Une plus grande utilisation de panels PCR comme ceux disponibles auprès de HealthTrackRx peut fournir un diagnostic plus précis et plus rapide de l'agent pathogène responsable. Bien que nous disposions d'un large éventail d'agents antimicrobiens commercialisés, de nombreuses infections nécessitent aujourd'hui l'utilisation hors AMM de médicaments actuellement approuvés et/ou l'utilisation de gouttes ophtalmiques composées pour le traitement. Malheureusement, le développement et l'approbation réglementaire de nouveaux et meilleurs agents antimicrobiens n'attirent pas d'investissements importants car le retour sur investissement est faible.