Surveillance pour suivre les progrès vers l'éradication de la poliomyélite - Dans le monde entier, 2021

Hebdomadaire / 9 juin 2023 / 72(23);613–620

Tasha Stehling-Ariza, PhD1 ; Amanda L. Wilkinson, PhD2 ; Ousmane M. Diop, PhD1 ; Jaume Jorba, PhD3 ; Humayun Asghar, MD4 ; Tiger Progress, MSc5 ; Barja Grabovac, MSc5; Ticha Johnson, MD6 ; Sudhir Joshi, MPH7 ; Anfumbom KW Kfutwah, PhD6; Lucky Sandwich, MD7; Salman Sharif, PhD4; Ashraf Wahdan, MD4 ; Graham F. Tallis, MPH1 ; Stephanie D. Kovacs, PhD2 (Voir les affiliations des auteurs)

Que sait-on déjà sur ce sujet ?

Le principal moyen de détection du poliovirus est la surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA), qui est complétée par la surveillance environnementale des échantillons d'eaux usées.

Qu'apporte ce rapport ?

En 2021-2022, parmi les 34 pays prioritaires connaissant ou à haut risque de transmission du poliovirus, 26 (76,5 %) ont atteint les objectifs nationaux des indicateurs de surveillance de la PFA, et le nombre de sites de surveillance environnementale a augmenté de 31 %. Cependant, d'importantes lacunes nationales et infranationales en matière de surveillance de la PFA persistent.

Quelles sont les implications pour la pratique de la santé publique?

Le maintien d'une surveillance de haute qualité est essentiel pour atteindre l'objectif d'éradication mondiale de la poliomyélite. Le suivi des indicateurs de surveillance est important pour identifier les lacunes et orienter les activités de renforcement de la surveillance, en particulier dans les pays à haut risque de circulation du poliovirus.

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Tableau 1

Tableau 2

Depuis la création de l'Initiative mondiale pour l'éradication de la poliomyélite (IMEP) en 1988, le nombre de cas de poliovirus sauvage (PVS) a diminué de plus de 99,9 % et les sérotypes 2 et 3 du PVS ont été déclarés éradiqués (1). Fin 2022, la transmission du PVS de type 1 (PSV1) restait endémique uniquement en Afghanistan et au Pakistan (2,3). Cependant, en 2021-2022, le Malawi et le Mozambique ont signalé neuf cas de PVS1 génétiquement liés au Pakistan (4,5), et des flambées de poliovirus circulant dérivé d'une souche vaccinale (PVDVc) ont été détectées dans 42 pays (6). Les PVDVc sont des virus dérivés du vaccin antipoliomyélitique oral qui peuvent émerger après une circulation prolongée dans des populations à faible immunité permettant le retour à la neurovirulence et pouvant provoquer une paralysie. Les poliovirus sont détectés principalement par la surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA), et le poliovirus est confirmé par des tests sur des échantillons de selles. La surveillance environnementale, le prélèvement systématique des eaux usées et la recherche de la présence de poliovirus, complète la surveillance des PFA. Les deux systèmes de surveillance ont été affectés par les effets de la pandémie de COVID-19 sur les activités de santé publique en 2020 (7,8) mais se sont améliorés en 2021 (9). Ce rapport met à jour les rapports précédents (7,9) pour décrire les performances de la surveillance en 2021-2022 dans 34 pays prioritaires. (70,6 %) pays en 2021 ; cependant, des écarts substantiels subsistent dans les zones infranationales. La surveillance environnementale a été étendue à 725 sites dans les pays prioritaires, soit une augmentation de 31,1 % par rapport aux 553 sites signalés en 2021. Une surveillance de haute qualité est essentielle pour détecter rapidement la transmission du poliovirus et permettre une réponse rapide à l'épidémie de poliovirus pour arrêter la circulation. Un suivi fréquent de la surveillance permet d'apporter des améliorations pour progresser vers l'éradication de la poliomyélite.

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Des indicateurs de performance. La qualité de la surveillance de la PFA est évaluée à l'aide de deux indicateurs de performance : 1) le taux de PFA non polio (NPAFP), par lequel un taux de NPAFP d'au moins deux pour 100 000 personnes âgées de moins de 15 ans est jugé suffisamment sensible pour détecter le poliovirus circulant, et 2) l'adéquation des selles ,† avec pour objectif ≥ 80 % d'échantillons de selles adéquats prélevés sur des patients atteints de PFA indiquant une identification efficace du poliovirus. Les indicateurs de surveillance ont été évalués dans 34 pays prioritaires en 2021-2022 et résumés par région (tableau 1).

Région Africaine. Parmi les 24 pays prioritaires de la Région africaine (AFR) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), 19 (79,2 %) ont atteint les deux cibles nationales des indicateurs de surveillance de la PFA en 2022, contre 17 (70,8 %) en 2021 (tableau 1). En 2022, les 24 pays ont atteint l'objectif de taux du NPAFP à l'échelle nationale, et 19 (79,2 %) ont atteint l'objectif d'adéquation des selles. Les indicateurs au premier niveau administratif infranational (c'est-à-dire la province ou l'État) étaient similaires les deux années, avec 73,2 % et 72,4 % des zones infranationales atteignant les deux objectifs en 2021 et 2022, respectivement (figure). En 2022, ≥80 % des zones infranationales dans 21 (87,5 %) pays ont atteint l'objectif de taux du NPAFP, contre 20 (83,3 %) pays en 2021. L'objectif d'adéquation des selles a été atteint par plus de 80 % des zones infranationales dans 10 (41,7 %) %) pays en 2022 contre 11 (45,8 %) pays en 2021. Les performances en matière d'adéquation des selles au niveau infranational variaient ; neuf pays (37,5 %) ont signalé que davantage de zones infranationales atteignaient l'objectif en 2022, et six (25,0 %) en ont signalé moins. En 2022, huit cas de PVS1 ont été détectés et un cas de PVS1 est apparu en 2021. Le nombre de cas de PVDV est passé de 512 (13 cas de PVDVc de type 1 [PVDVc1] et 499 cas de PVDVc de type 2 [PVDVc2]) en 2021 à 653 ( 173 PVDVc1 et 480 PVDVc2) en 2022.

Région de la Méditerranée orientale. Les sept pays prioritaires de la Région OMS de la Méditerranée orientale (RME) ont atteint les deux cibles des indicateurs de surveillance nationaux en 2021 et 2022. En 2022, 88,2 % des zones infranationales ont atteint les deux cibles des indicateurs, contre 89,0 % en 2021. La RME a signalé 22 PVS1 et 168 PVDVc2 cas en 2022 contre cinq PVS1, trois PVDVc1 et 118 PVDVc2 en 2021.

Région Asie du Sud-Est. Dans le pays prioritaire de la Région OMS de l'Asie du Sud-Est (SEAR), la Birmanie (Myanmar)§, le taux de NPAFP s'est amélioré de 0,2 à 1,1 cas pour 100 000 mais est resté inférieur à l'objectif. En 2021 et 2022, la Birmanie a atteint les objectifs d'adéquation des selles (84,8 % et 88,0 %, respectivement). Trois (16,7 %) des 18 zones infranationales ont atteint à la fois les taux du NPAFP et les objectifs d'adéquation des selles en 2022, contre aucun en 2021. Aucun cas de poliovirus n'a été détecté en Birmanie en 2021-2022.

Région du Pacifique occidental. Sur les deux pays prioritaires de la Région OMS du Pacifique occidental (WPR), ni la Papouasie-Nouvelle-Guinée ni les Philippines n'ont atteint les deux cibles des indicateurs de surveillance nationaux au cours de la période d'évaluation. En Papouasie-Nouvelle-Guinée, le taux de NPAFP (1,3 en 2021 et 1,4 en 2022) était inférieur à l'objectif ; l'adéquation des selles est passée de 50 % en 2021 à 57,8 % en 2022, mais est restée inférieure à l'objectif. En 2021 et 2022, les Philippines ont atteint les objectifs de taux du NPAFP (2,6 et 2,2, respectivement), mais ont manqué les objectifs d'adéquation des selles (78,4 % et 79,3 %, respectivement). Dans les deux pays, le nombre de zones infranationales répondant aux deux indicateurs est passé de 20,5 % en 2021 à 10,3 % en 2022. Aucun poliovirus n'a été détecté dans les deux pays prioritaires du WPR en 2021 ou 2022.

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La surveillance environnementale du poliovirus, la collecte et le test systématiques d'échantillons d'eaux usées pour le poliovirus, complète la sensibilité de la surveillance de la PFA en détectant la circulation du poliovirus en l'absence de cas confirmés de poliomyélite paralytique. En 2022, 32 (94,1 %) des pays prioritaires¶ ont signalé 725 sites de surveillance environnementale contre 553 sites en 2021, soit une augmentation de 31,1 %. La performance (sensibilité à détecter le poliovirus) est évaluée par le taux annuel d'isolement d'entérovirus, la proportion d'échantillons environnementaux qui ont des résultats de test positifs pour tout entérovirus polio ou non polio, avec un objectif de ≥ 50 %.**

En AFR, le nombre de sites a augmenté de 11,9 %, passant de 371 en 2021 à 415 en 2022, et la proportion globale de sites atteignant l'objectif est passée de 27,8 % à 40,5 %. Onze (47,8 %) pays ont signalé une augmentation de la proportion de sites répondant à l'indicateur en 2022, et sept (30,4 %) pays ont signalé une diminution.

Le nombre de sites en EMR est passé de 162 en 2021 à 294 en 2022, dont 120 ajoutés au Pakistan. Plus de 85 % des sites ont atteint l'indicateur chaque année.

Dans le SEAR et le WPR, le seul site déclarant de Birmanie a atteint l'indicateur de surveillance environnementale. Les Philippines comptaient 17 sites environnementaux en 2021, dont cinq (29,4 %) respectaient l'indicateur. En 2022, 15 sites ont déclaré et quatre (26,7 %) ont atteint l'indicateur.

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Le réseau mondial de laboratoires pour la poliomyélite (GPLN) comprend 144 laboratoires accrédités par l'OMS dans les six régions de l'OMS, contrôlés par un programme d'assurance qualité standardisé d'audits annuels sur site et de tests de compétence (10). Les 144 laboratoires du GPLN sont chargés d'isoler les poliovirus ; 134 effectuer une différenciation intratypique pour identifier les poliovirus WPV, VDPV et Sabin (vaccin antipoliomyélitique oral)†† ; et 28 effectuent le séquençage génomique. Ces 28 laboratoires ont participé à des tests de compétence mondiaux, ont analysé la région du génome du poliovirus qui code pour la protéine virale de capside 1 (VP1) et ont démontré leur capacité à caractériser avec précision le poliovirus dans des échantillons de selles (10).

En 2022, le GPLN a testé 193 945 échantillons de selles prélevés sur des patients atteints de PFA (tableau 2). Trois des six régions (Amériques [AMR], EMR et Europe [EUR]) n'ont pas atteint l'indicateur de rapidité pour l'isolement du poliovirus (résultats rapportés pour ≥80 % des échantillons ≤14 jours après réception) ; cependant, toutes les régions ont atteint l'indicateur de rapidité pour la différenciation intratypique (résultats rapportés pour plus de 80 % des échantillons, à la fois ≤ 7 jours après réception de l'isolat et ≤ 60 jours après l'apparition de la paralysie).

En 2021-2022, le génotype d'Asie du Sud (SOAS) était le seul PVS1 circulant isolé chez 36 patients atteints de PFA, 27 des deux pays endémiques (Afghanistan et Pakistan) et neuf de deux pays non endémiques (Malawi et Mozambique). Au Pakistan, 21 cas de PVS1 étaient liés au cluster génétique YB3C (c'est-à-dire des groupes de poliovirus partageant ≥ 95 % d'identité de séquence dans la région codant VP1), dont deux étaient des virus orphelins.§§ Le cluster YB3C a également été trouvé dans les neuf cas au Malawi et au Mozambique et deux cas détectés en Afghanistan. Le cluster YB3A a été détecté dans trois cas en Afghanistan et dans des échantillons environnementaux au Pakistan. Deux grappes distinctes supplémentaires (YB3B et XC2B) ont été détectées dans des échantillons environnementaux prélevés au Pakistan en 2021.

Dans les pays prioritaires en 2021-2022, 38 groupes d'émergence du PVDVc (huit PVDVc1 et 30 PVDVc2) ont été isolés à partir de 1 454 patients atteints de PFA et de 750 échantillons environnementaux. Le nombre de groupes d'émergence de PVDVc1 est passé de quatre isolés sur 16 patients PFA et 33 échantillons environnementaux en 2021 à sept sur 173 patients et 99 échantillons en 2022. Le nombre de groupes d'émergence PVDVc2 a diminué de 24 isolés sur 617 patients PFA et 449 échantillons environnementaux en 2022. 2021 à 17 groupes d'émergence isolés de 648 patients et 169 échantillons en 2022.

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Après que la pandémie de COVID-19 ait affaibli les performances de surveillance du poliovirus (7,8), les taux de NPAFP en 2022 se sont améliorés dans la plupart des pays prioritaires d'AFR et d'EMR ; les améliorations de l'adéquation des selles, cependant, n'étaient que marginales. Tous les pays hautement prioritaires de l'AFR et de l'EMR ont atteint les objectifs nationaux de taux du NPAFP, et 26 des 31 pays ont atteint les objectifs d'adéquation des selles. Des lacunes de surveillance infranationales existent, en particulier pour l'adéquation des selles, avec 14 des 24 pays AFR et l'un des sept pays EMR signalant que <80 % des zones infranationales atteignent l'objectif. Les pays et zones infranationales prioritaires du SEAR et du WPR ont montré une amélioration en 2022, mais pas suffisamment pour atteindre les objectifs.

La détection du PVS1 au Malawi et au Mozambique (4,5) met en évidence le risque d'importation et l'importance du suivi des performances de surveillance pour détecter la transmission. Des lacunes importantes en matière de surveillance persistent dans les deux pays, avec moins de 25 % de la population vivant dans des zones qui répondaient aux deux indicateurs de surveillance de la PFA en 2022. Les 653 cas de PVDV détectés dans 42 pays en 2022 soulignent également l'importance d'une surveillance sensible et opportune pour aider les activités de riposte interrompre la transmission du poliovirus. Alors que les poliovirus continuent de circuler, tous les pays restent exposés au risque d'importation et doivent renforcer et maintenir la surveillance.

Les conclusions de ce rapport sont soumises à au moins quatre limites. Premièrement, le taux de NPAFP dépend de l'identification précise des cas de PFA ; cependant, les données présentées dans cette étude pourraient inclure des cas ne répondant pas à la définition de cas de PFA et exclure les cas réels de PFA qui n'ont pas été signalés. La surveillance environnementale améliore la sensibilité sans dépendre de la détection des cas de PFA. Deuxièmement, les mesures de surveillance de la PFA en temps opportun dépendent de l'identification précise de la date d'apparition de la paralysie au cours de l'enquête sur le terrain. Troisièmement, les mesures de performance signalées aux niveaux régional et national peuvent masquer les variations aux niveaux administratifs inférieurs. Enfin, les populations vivant dans des zones difficiles d'accès pourraient ne pas être correctement identifiées par le système de surveillance et pourraient affecter les indicateurs de surveillance infranationaux et limiter leur interprétation.

Une surveillance de haute qualité est essentielle pour la détection rapide du poliovirus circulant et l'activation rapide des activités de vaccination de riposte aux flambées pour arrêter la transmission. Les pays doivent maintenir une surveillance de haute qualité en surveillant les indicateurs de surveillance afin d'identifier les lacunes, d'améliorer la sensibilité et la rapidité des activités de surveillance et d'orienter la prise de décision du programme vers l'éradication de la poliomyélite.

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Initiative mondiale pour l'éradication de la poliomyélite ; réseau mondial de laboratoires de la polio ; Réseau de gestion des données et de l'information ; Branche du laboratoire de la poliomyélite et du picornavirus, Division des maladies virales, Centre national pour l'immunisation et les maladies respiratoires, CDC ; Membres du groupe de surveillance de l'Initiative mondiale pour l'éradication de la poliomyélite.

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Auteur correspondant : Tasha Stehling-Ariza, [email protected].

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1Organisation mondiale de la Santé, Genève, Suisse ; 2Global Immunization Division, Center for Global Health, CDC ; 3Division des maladies virales, Centre national d'immunisation et des maladies respiratoires, CDC ; 4Bureau régional de l'Organisation mondiale de la Santé pour la Méditerranée orientale, Amman, Jordanie ; 5Bureau régional de l'Organisation mondiale de la Santé pour le Pacifique occidental, Manille, Philippines ; 6Bureau régional de l'Organisation mondiale de la Santé pour l'Afrique, Brazzaville, République du Congo ; 7 Bureau régional de l'Organisation mondiale de la Santé pour l'Asie du Sud-Est, New Delhi, Inde.

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Tous les auteurs ont rempli et soumis le formulaire de l'International Committee of Medical Journal Editors pour la divulgation des conflits d'intérêts potentiels. Aucun conflit d'intérêts potentiel n'a été divulgué.

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* Les pays prioritaires ont été sélectionnés pour ce rapport 2021-2022 en raison des lacunes persistantes dans la surveillance et de la vulnérabilité à la circulation du poliovirus, comme déterminé dans le Plan d'action mondial pour la surveillance de la poliomyélite de l'Organisation mondiale de la Santé, 2022-2024. Le plan a été mis à jour en juillet 2022 pour refléter les détections de PVS1 dans la Région africaine et le risque accru pour les niveaux d'administration inférieurs. Les pays prioritaires par région en 2022 étaient les suivants : Région africaine (24) : Angola, Bénin, Burkina Faso, Cameroun, République centrafricaine, Tchad, Côte d'Ivoire, République démocratique du Congo, Guinée équatoriale, Éthiopie, Guinée, Guinée -Bissau, Kenya, Madagascar, Malawi, Mali, Mozambique, Niger, Nigéria, Soudan du Sud, Tanzanie, Togo, Zambie et Zimbabwe ; Région de la Méditerranée orientale (7) : Afghanistan, Irak, Pakistan, Somalie, Soudan, Syrie et Yémen ; Région Asie du Sud-Est (1) : Birmanie (Myanmar) ; et Région du Pacifique occidental (2) : Papouasie-Nouvelle-Guinée et Philippines.

† Deux échantillons de selles prélevés sur des patients atteints de PFA ≤ 14 jours après le début de la paralysie et ≥ 24 heures d'intervalle et reçus en bon état (c'est-à-dire sans fuite ni dessiccation) par un laboratoire accrédité par l'OMS via la chaîne du froid inversée (un système de transport et de stockage méthode conçue pour conserver les échantillons aux températures recommandées depuis le prélèvement jusqu'à l'arrivée au laboratoire).

§ MMWR utilise le nom abrégé du Département d'État américain "Birmanie" ; L'OMS utilise "Myanmar".

¶ Aucun site de surveillance environnementale n'a été signalé en Papouasie-Nouvelle-Guinée ou au Zimbabwe en 2021-2022.

** https://polioeradication.org/wp-content/uploads/2022/02/Global-Polio-Surveillance-Action-Plan-2022-2024.pdf

†† Les poliovirus Sabin sont souvent détectés pendant et pendant plusieurs semaines après les campagnes de vaccination utilisant le vaccin antipoliomyélitique oral. La détection du poliovirus Sabin n'indique pas la circulation du virus.

§§ Les virus orphelins, avec une divergence ≥1,5 % des nucléotides de la région codant pour VP1 par rapport aux isolats connus, indiquent que la surveillance n'a pas détecté une circulation prolongée du virus.

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Abréviations : AFP = paralysie flasque aiguë ; PVDVc = poliovirus circulant dérivé d'un vaccin ; NA = non applicable ; NPAFP = paralysie flasque aiguë non polio ; OMS = Organisation mondiale de la santé ; PVS = poliovirus sauvage.* Données au 25 avril 2023.† Pour 100 000 personnes âgées de moins de 15 ans par an.§ Pour toutes les zones sous-nationales, quelle que soit la taille de la population.¶ L'objectif standard de l'OMS est la collecte adéquate d'échantillons de selles provenant de ≥80 % de PFA patients, évalués en fonction de l'opportunité et de l'état. Pour cette analyse, la rapidité a été définie comme deux échantillons prélevés à ≥ 24 heures d'intervalle (≥ 1 jour calendaire dans cet ensemble de données), tous deux ≤ 14 jours d'apparition de la paralysie. Le bon état a été défini comme l'arrivée des échantillons dans un laboratoire accrédité par l'OMS via la chaîne du froid inversée (une méthode de transport et de stockage conçue pour conserver les échantillons aux températures recommandées depuis le prélèvement jusqu'à l'arrivée au laboratoire) et sans fuite ni dessiccation.** Pourcentage de population du pays âgée de moins de 15 ans vivant dans des zones infranationales répondant aux deux indicateurs de surveillance (taux NPAFP de deux ou plus pour 100 000 personnes âgées de moins de 15 ans par an et ≥80 % des cas de PFA avec des échantillons adéquats).†† https://éradication de la polio. org/wp-content/uploads/2016/09/Reporting-and-Classification-of-VDPVs_Aug2016_EN.pdf§§ Les tirets indiquent qu'aucun cas confirmé n'a été trouvé.¶¶ MMWR utilise le nom abrégé "Birmanie" du Département d'État américain ; L'OMS utilise "Myanmar".

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Abréviations : AFP = paralysie flasque aiguë ; NPAFP = paralysie flasque aiguë non polio ; OMS = Organisation mondiale de la santé.

* Cibles : deux cas ou plus de NPAFP pour 100 000 personnes âgées de <15 ans par an et ≥80 % des personnes atteintes de PFA ayant deux échantillons de selles prélevés à ≤14 jours d'apparition de la paralysie et à ≥24 heures d'intervalle et reçus en bon état (c'est-à-dire sans fuite ou dessiccation) par un laboratoire accrédité par l'OMS via la chaîne du froid inversée (conservation et transport des échantillons aux températures recommandées du point de prélèvement au laboratoire).

† Les pays prioritaires par région en 2022 étaient les suivants : Région africaine (24) : Angola, Bénin, Burkina Faso, Cameroun, République centrafricaine, Tchad, Côte d'Ivoire, République démocratique du Congo, Guinée équatoriale, Éthiopie, Guinée, Guinée- Bissau, Kenya, Madagascar, Malawi, Mali, Mozambique, Niger, Nigéria, Soudan du Sud, Tanzanie, Togo, Zambie et Zimbabwe ; Région de la Méditerranée orientale (7) : Afghanistan, Irak, Pakistan, Somalie, Soudan, Syrie et Yémen ; Région Asie du Sud-Est (1) : Birmanie (Myanmar) ; et Région du Pacifique occidental (2) : Papouasie-Nouvelle-Guinée et Philippines.

§ Le taux NPAFP est difficile à interpréter lorsque la population âgée de <15 ans est <100 000.

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Abréviations : PVDVc = poliovirus circulant dérivé d'une souche vaccinale ; PVDVc1 = poliovirus circulant dérivé d'un vaccin de type 1 ; PVDVc2 = poliovirus circulant dérivé d'un vaccin de type 2 ; PVDVc3 = poliovirus circulant dérivé d'un vaccin de type 3 ; ITD = différenciation intratypique ; PVDV = poliovirus dérivé d'un vaccin ; VP1 = protéine virale 1 ; OMS = Organisation mondiale de la santé ; PVS = poliovirus sauvage.* Données au 10 mars 2022.† Données au 31 janvier 2023.§ Nombre de cas de paralysie flasque aiguë avec des isolats de PVS.¶ Soit 1) des résultats de type Sabin concordants dans le test ITD et le dépistage du PVDV, ou 2) ≤ 1 % de différence de séquence de nucléotides VP1 par rapport au virus vaccinal Sabin (≤ 0,6 % pour le type 2).** Comprend cVDPV1, cVDPV2 et cVDPV3. Pour cVDPV1 et cVDPV3, 10 différences de nucléotide VP1 ou plus par rapport au poliovirus respectif ; pour le PVDVc2, six différences ou plus de nucléotides VP1 par rapport au poliovirus Sabin de type 2.†† Cibles de l'indicateur de rapidité : ≥ 80 % des résultats des échantillons sont communiqués dans les délais respectifs (isolement du poliovirus ≤ 14 jours après réception, résultats ITD ≤ 7 jours après réception , et résultats ITD ≤60 jours d'apparition de la paralysie).§§ Le total représente le pourcentage moyen pondéré de la performance régionale.

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Citation suggérée pour cet article : Stehling-Ariza T, Wilkinson AL, Diop OM, et al. Surveillance pour suivre les progrès vers l'éradication de la poliomyélite - Dans le monde, 2021-2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72:613–620. DOI : http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7223a1.

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